| 1. אני מעדיף לא להראות לאנשים אחרים כיצד אני מרגיש בפנים |
| 2. אני מודאג מכך שיעזבו אותי |
| 3. אני מרגיש בנוח להיות קרוב לאנשים אחרים |
| 4. אני דואג לגבי מערכות היחסים שלי |
| 5. אני מתרחק כאשר אנשים מתחילים להתקרב אלי |
| 6. אני דואג שלאנשים אחרים לא יהיה אכפת ממני באותה מידה שבה לי אכפת מהם |
| 7. אני מרגיש לא נוח כאשר אנשים רוצים להיות קרובים אלי |
| 8. אני דואג מכך שאאבד את האנשים הקרובים לי |
| 9. אני לא מרגיש נוח להיפתח לאנשים אחרים |
| 10. הייתי רוצה שרגשותיהם של אנשים אחרים כלפי יהיו חזקים כמו רגשותיי כלפיהם |
| 11. אני רוצה להתקרב לאנשים אחרים אבל אני ממשיך להתרחק מהם |
| 12. לעתים קרובות אני רוצה להתקרב מאוד לאנשים אחרים, וזה לפעמים מרחיק אותם ממני |
| 13. אני נעשה מתוח כאשר אנשים אחרים מתקרבים אלי יותר מדי |
| 14. אני חושש מלהיות לבד |
| 15. אני מרגיש נוח לחלוק את המחשבות והרגשות הפרטיים שלי עם אנשים אחרים |
| 16. הרצון שלי להיות מאוד קרוב, לעתים מרחיק ממני אנשים |
| 17. אני מנסה להימנע מלהתקרב יותר מדי לאנשים אחרים |
| 18. אני נזקק להרבה אישורים לכך שאני אהוב על ידי אנשים הקרובים לי |
| 19. אני מרגיש שקל לי יחסית להתקרב לאנשים אחרים |
| 20. לפעמים אני מרגיש שאני מכריח אנשים אחרים להראות יותר רגשות ויותר מחויבות |
| 21. קשה לי להיות תלוי באנשים אחרים |
| 22. אני לא דואג לעתים קרובות מדי מכך שיעזבו אותי |
| 23. אני מעדיף שלא להיות קרוב מדי לאנשים אחרים |
| 24. אם אני לא מצליח לגרום לאנשים אחרים להראות בי עניין, אני נעשה כועס או מתוסכל |
| 25. אני מספר לאנשים הקרובים לי הכל |
| 26. אני מרגיש שאנשים אחרים אינם רוצים להתקרב כפי שאני הייתי רוצה |
| 27. בדרך כלל אני דן בבעיות ובדאגות שלי עם אנשים הקרובים לי |
| 28. כאשר אני לא נמצא בקשר טוב עם חברים, אני מרגיש חרדה וחוסר בטחון מסוים |
| 29. אני מרגיש נוח להיות תלוי באנשים אחרים |
| 30. אני נעשה מתוסכל כאשר אנשים אחרים לא נמצאים אתי במידה בה הייתי רוצה שיהיו |
| 31. לא אכפת לי לפנות לאנשים אחרים על מנת לבקש נחמה, עצה או עזרה |
| 32. אני מאוכזב אם אנשים אחרים אינם זמינים כאשר אני זקוק להם |
| 33. זה עוזר לפנות לאנשים אחרים ברגעים שאני זקוק להם |
| 34. כאשר אנשים אחרים אינם נותנים לי אישור, אני מרגיש ממש רע לגבי עצמי |
| 35. אני פונה לאנשים אחרים בקשר להרבה דברים כולל נחמה ואישור |
| 36. זה מעורר בי התנגדות כאשר אנשים קרובים לי מבלים זמן רחוק ממני |
| מאוד מאוד לא מסכים | |||||||
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1. אני מעדיף לא להראות לאנשים אחרים כיצד אני מרגיש בפנים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 2. אני מודאג מכך שיעזבו אותי |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 3. אני מרגיש בנוח להיות קרוב לאנשים אחרים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 4. אני דואג לגבי מערכות היחסים שלי |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 5. אני מתרחק כאשר אנשים מתחילים להתקרב אלי |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 6. אני דואג שלאנשים אחרים לא יהיה אכפת ממני באותה מידה שבה לי אכפת מהם |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 7. אני מרגיש לא נוח כאשר אנשים רוצים להיות קרובים אלי |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 8. אני דואג מכך שאאבד את האנשים הקרובים לי |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 9. אני לא מרגיש נוח להיפתח לאנשים אחרים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 10. הייתי רוצה שרגשותיהם של אנשים אחרים כלפי יהיו חזקים כמו רגשותיי כלפיהם |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 11. אני רוצה להתקרב לאנשים אחרים אבל אני ממשיך להתרחק מהם |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 12. לעתים קרובות אני רוצה להתקרב מאוד לאנשים אחרים, וזה לפעמים מרחיק אותם ממני |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 13. אני נעשה מתוח כאשר אנשים אחרים מתקרבים אלי יותר מדי |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 14. אני חושש מלהיות לבד |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 15. אני מרגיש נוח לחלוק את המחשבות והרגשות הפרטיים שלי עם אנשים אחרים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 16. הרצון שלי להיות מאוד קרוב, לעתים מרחיק ממני אנשים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 17. אני מנסה להימנע מלהתקרב יותר מדי לאנשים אחרים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 18. אני נזקק להרבה אישורים לכך שאני אהוב על ידי אנשים הקרובים לי |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 19. אני מרגיש שקל לי יחסית להתקרב לאנשים אחרים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 20. לפעמים אני מרגיש שאני מכריח אנשים אחרים להראות יותר רגשות ויותר מחויבות |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 21. קשה לי להיות תלוי באנשים אחרים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 22. אני לא דואג לעתים קרובות מדי מכך שיעזבו אותי |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 23. אני מעדיף שלא להיות קרוב מדי לאנשים אחרים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 24. אם אני לא מצליח לגרום לאנשים אחרים להראות בי עניין, אני נעשה כועס או מתוסכל |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 25. אני מספר לאנשים הקרובים לי הכל |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 26. אני מרגיש שאנשים אחרים אינם רוצים להתקרב כפי שאני הייתי רוצה |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 27. בדרך כלל אני דן בבעיות ובדאגות שלי עם אנשים הקרובים לי |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 28. כאשר אני לא נמצא בקשר טוב עם חברים, אני מרגיש חרדה וחוסר בטחון מסוים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 29. אני מרגיש נוח להיות תלוי באנשים אחרים |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 30. אני נעשה מתוסכל כאשר אנשים אחרים לא נמצאים אתי במידה בה הייתי רוצה שיהיו |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 31. לא אכפת לי לפנות לאנשים אחרים על מנת לבקש נחמה, עצה או עזרה |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 32. אני מאוכזב אם אנשים אחרים אינם זמינים כאשר אני זקוק להם |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 33. זה עוזר לפנות לאנשים אחרים ברגעים שאני זקוק להם |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 34. כאשר אנשים אחרים אינם נותנים לי אישור, אני מרגיש ממש רע לגבי עצמי |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 35. אני פונה לאנשים אחרים בקשר להרבה דברים כולל נחמה ואישור |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 36. זה מעורר בי התנגדות כאשר אנשים קרובים לי מבלים זמן רחוק ממני |
